分化型甲癌术后—碘-131治疗攻略

患者：医生医生，我的甲状腺癌做了手术了，为什么还要做什么碘-131（131I）治疗。

医生：外科医生喊你来找核医学科医生做131I治疗，是因为你得的是分化型甲状腺癌（DTC），131I治疗是治疗DTC术后综合治疗的主要措施之一。131I治疗主要分为以下三个层面来协助治疗DTC。

一、清甲治疗

“清甲治疗”：手术治疗是DTC治疗的主要方式，但部分患者病灶范围较大或者位置不好，紧邻血管、器官或者部分病灶隐匿，以至于外科手术无法完全进行清除，这时候131I治疗可以作为术后的补充治疗方式，通过131I放射出“β”射线，特异性的杀伤术后残留的甲状腺组织 。

患者：“清甲治疗”除了协助清除残存甲状腺组织还有其他作用吗？

①有利于DTC术后的再分期：借助治疗剂量131I的使用，在治疗后2-3天行131I全身显像（RxWBS）探测术后颈部残留淋巴结转移灶及远处转移灶敏感性高、准确性好。RxWBS可进一步明确DTC患者术后的疾病分期及初始复发风险分层指导后续治疗及制定随访方案。

 ②清甲治疗利于监测疾病的复发和转移血清Tg的测定：诊断剂量131I全身显像（DxWBS）是监测DTC术后复发和转移的主要手段，残留甲状腺本身具有分泌Tg和摄取131I的能力，因此彻底清除术后残留甲状腺组织有助于增加血清Tg测定和DxWBS诊断DTC复发和转移的敏感性和准确性。

患者：哪些人需要做“清甲治疗”呢？

清甲治疗的适应证:(1)复发风险为中危的患者;(2)便于长期随访及肿瘤复发监测且本人有意愿的低危DTC患者;(3)经评估DxWBS仅甲状腺床有131I浓聚且TgAb阴性和刺激性甲状腺球蛋白(sTg)＜1.0ng/ml 复发风险为高危的患者。尽管大部分低危DTC 患者并不能通过131I清甲治疗降低肿瘤复发及死亡风险，但为便于随访监测病情及发现隐匿的转移灶及时进行临床再分期，指导后续的治疗决策也可行131I清甲治疗。

患者：“清甲治疗”需要做几次呢？

医生：对于大部分患者一次清甲治疗即可达到治疗目的，但部分患者需要再次或多次“清甲治疗”

再次清甲治疗：首次清甲后如 DxWBS提示甲状腺床区仍有功能性甲状腺组织并影响Tg、TgAb的监测及疗效的评估可考虑再次行131I清甲治疗再次清甲时131I剂量确定原则同首次清甲。清甲后的RxWBS显示甲状腺床区以外无异常131I摄取灶，随访中血清 sTg＜1.0ng/ml，此时即使DxWBS提示甲状腺床区仍有功能性甲状腺组织无须再行131I清甲治疗。

二、辅助治疗

“辅助治疗”：采用131I 清除手术后影像学无法证实的可能存在的转移或残留病灶称为辅助治疗。

患者：我的超声报告和CT报告并没有看见我有病灶残留，为什么还需要做“辅助治疗”？

医生：131I辅助治疗通过清除术后可疑残存的隐匿于甲状腺组织或侵犯到甲状腺外的微小癌灶从而达到改善疾病特异性生存及无进展生存期、降低肿瘤复发率的目的。其针对的是可疑存在的微小癌灶而不是已被影像学证实的结构性病变或远处转移。

患者：那什么叫做“可疑残存”？

在目前的常规医学检查手段（CT、MR、超声）是基于形态结构的诊断方式，需要病灶达到一定大小，才能探测得到。对于部分患者病灶可较小或者特别隐匿，术后影像学检查无法明确肿瘤残留或转移，但是临床医生或者核医学科医生基于患者手术病理特征、血清学指标（Tg、TgAb）或DxWBS而高度怀疑局部复发或残存病灶。可对这部分患者适合行131I辅助治疗。包括，疾病复发风险中危、高危且sTg＞1.0ng/ml的患者；也适用于高血清Tg或TgAb水平持续升高的患者。

辅助治疗实施与否需权衡疾病复发风险、疾病特异性死亡风险及治疗可能产生的获益同时识别这类患者具有一定的挑战性。因此，在辅助治疗实施前的综合评估十分关键， 除了sTg、TgAb、颈部淋巴结超声外，根据情况选择肺部CT、超声引导下穿刺和(或)洗脱液Tg检测、颈部MRI、全身骨扫描、DxWBS必要时通过多学科讨论决定。

三、清灶治疗

“清灶治疗”：采用131I治疗手术后已证实的无法手术切除的局部或远处DTC转移灶。

①清灶治疗的意义：清灶治疗是治疗手术后已知存在的不宜手术切除的局部或远处DTC转移灶。131I清灶治疗对于摄碘病灶和不摄碘病灶的疗效反应各不相同，有学者将后者纳入经验性治疗概念中， 摄碘病灶的清灶治疗可提高患者无病生存期（DFS）和总生存期，而对于不摄碘病灶[一部分最终进展为放射性碘难治性分化型甲状腺癌(RR-DTC)，清灶治疗并未改善这部分患者的生存情况。有研究显示对于远处转移性RR-DTC 患者而言10年生存率仅为10%，较摄碘良好的DTC患者（60%）显著降低。

②清灶治疗的适应证：（1）经治疗前评估存在摄碘功能的转移灶或复发灶。（2）前次131I治疗后显像提示病灶摄碘。（3）病灶摄碘不佳，同时18F-FDG提示病灶无明显糖代谢增高的经验性治疗。

③清灶治疗的实施：根据TNM分期、术中所见、术后血清学及影像学的实时评估明确病灶摄碘状况决策治疗利弊；再次治疗者应结合前次131I 治疗疗效评价。预估再次131I治疗的预期获益与风险，应基于获益超过其治疗风险时进行131I再次治疗。风险的考量包括摄碘不佳病灶在治疗期间高TSH 刺激下病情可能的进展加快及反复的辐射暴露所致放射性相关不良反应等，结合患者相关意愿综合分析实施131I治疗。 因此，强调规范的治疗前评估是实施恰当的131I清灶治疗的前提。

以上131I发挥作用的“三个层面”，不存在递进关系，满足任何一个层面的治疗指针，即可行131I治疗。

四、注意事项

患者：131I治疗前医生喊我不准吃海带、紫菜及海鲜等高碘食物是为什么？

低碘饮食：为提高残留甲状腺组织和转移灶摄取更多的131I，服药前2~ 4周患者需要控制碘的碘摄入量＜50 μｇ / ｄ。另外如果患者还因为其他疾病服用其他含碘药物（如胺碘酮）也许根据医生的建议换药或停药。

患者：我做了增强CT是不是也不能做131I治疗了？

DTC患者甲状腺术前如已行含碘造影剂增强CT检查，1个月后体内碘含量将返回到基线水平。因此，增强CT检查后间隔1个月以上即可考虑行131I治疗，必要时可参考尿碘检测结果。

患者：医生为什么喊我不吃优甲乐了，我好难受。

停服甲状腺激素：为了增强残留甲状腺组织和DTC转移灶对131I的摄取量，DTC患者应停服LT4（优甲乐）2 ~ 4周，以使TSH＞30mIU/L，再行131I治疗。

患者：做131I治疗前还需要做哪些检查？

化验和检查：检测甲状腺功能和抗体（TSH、FT3、FT4、TSH、Tg及TgAb）、血常规、尿常规、肝肾功能及电解质，完成心电图、颈部超声及胸部CT检查。育龄期女性患者，应行血清人绒毛膜促性腺激素测定，排除妊娠可能。哺乳期患者，如决定行131I治疗，应中断哺乳。

患者：做了131治疗后，为什么要把我关起来？

住院隔离：因为在治疗剂量131I，会对外界产生一定量的放射，因此需要住院将131I代谢到一定水平方能出院。住院隔离期间，家属不能陪护。

患者：医生我还很年轻，吃了131I会影响我要小孩吗？

目前，国内外尚未报道因131I治疗后造成生育的情况，但考虑到131I放射出的电离辐射对一段时间内生殖细胞可能造成影响，因此，我们一般建议男性半年、女性1年后，在甲状腺激素平稳的情况下再进行备孕。