自贡市完善居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则

自贡市完善居民高血压糖尿病门诊用药

保障机制实施细则

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，减轻城乡居民高血压糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，根据《四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（川医保规〔2019〕1号），结合我市实际，制定本实施细则。

一、保障对象及认定

（一）保障对象范围。同时符合下列三项条件的患者，享受本实施细则确定的保障待遇：

1.我市居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员；

2.经具备能力的医疗机构诊断认定，患有“两病”确需采取药物治疗的；

3. 未纳入居民门诊特殊疾病的。

（二）保障对象认定。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。“两病”原则上由市内二级及以上定点医疗机构认定，也可由市内中心乡镇卫生院和社区卫生服务中心具有副主任医师及以上职称的相关专业（内科、全科医学科、中西医结合专业）在职临床医生认定。各县（区）“两病”认定机构由县（区）医保经办机构报市医保经办机构备案。

（三）认定结果备案。“两病”认定机构应于每月底将符合条件的人员名单汇总表（附件1）和《自贡市居民基本医疗保险高血压糖尿病认定表》（附件2）报送所属县（区）医保经办机构备案。

二、待遇保障

参保人员在市内二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，按以下规定享受待遇：

（一）起付线。不设起付线。

（二）报销比例。参保人员“两病”门诊药品费用由居民医保统筹基金和个人共同负担，统筹基金报销比例为50%。

（三）支付限额。一个统筹（自然）年度内，高血压最高支付限额为200元/人，糖尿病最高支付限额为300元/人，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额合并计算。“两病”门诊用药支付限额每个自然年度结束时清零，不结转下年使用。“两病”门诊用药报销费用纳入居民医保统筹基金本年度最高支付限额。

（四）待遇享受时间。对符合条件的“两病”患者，自认定次月起享受待遇。其中，2019年12月认定的“两病”患者，从2019年12月起享受待遇。

（五）不重复享受待遇。对已纳入居民医保门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，继续执行原政策，按规定享受门诊特殊疾病医疗待遇，不重复享受本实施细则规定的门诊待遇。

三、就医管理

（一）定点管理。为便于实行“一人一档”健康动态管理，“两病”患者一个统筹年度内在市内选择一家二级及以下定点基层医疗机构作为本人“两病”门诊定点治疗服务机构，定点医疗机构应积极为“两病”患者提供药物治疗服务。次年若需变更治疗医疗机构，需将本人健康档案及认定表复印件交到新选择的治疗机构。

（二）用药范围。“两病”患者门诊用药报销药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

（三）处方管理。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求。处方管理既要便民利民，又要避免重复开药，防止药品浪费和基金损失。

（四）结算方式。参保人员在定点医疗机构发生的符合“两病”治疗的门诊药品费用，属于参保人员个人负担的部分，由参保人员与定点医疗机构结算；符合居民医保统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按月与县（区）医保经办机构结算。

四、配套措施

（一）完善支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，医保基金以支付标准作为结算基准，按规定支付政策结算。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。“两病”用药具体支付标准待省医疗保障局明确后另行发布。

（二）推行多元支付方式。根据“两病”患者就医和用药分布，积极探索开展按病种付费、按人头付费、将“两病”门诊治疗用药纳入家庭医生签约服务范围。强化监督考核，对医保基金支付“两病”门诊用药费用原则上实行总额控制。积极探索紧密型县域医疗卫生共同体对“两病”门诊治疗的一体化医保管理政策。

（三）确保药品供应和使用。各有关部门要确保药品供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

（四）规范管理服务。市医保经办机构要按照“申办便捷，结算及时”的原则，进一步完善并优化经办流程，及时开展现有信息系统的适应性改造，确保“两病”门诊用药保障政策按时顺利实施。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入本地定点医疗机构协议管理，确保“两病”门诊用药费用及时报销。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

五、组织实施

（一）高度重视，确保政策落实。完善“两病”门诊用药保障机制，是党中央、国务院为解决“两病”患者门诊用药保障相对不足作出的重要决策部署，具有长远意义，各区（县）务必高度重视，抓紧组织实施，确保参保人员年内享受待遇。

（二）细化分工，加强协同配合。相关部门要各尽其责、密切配合、通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法。医保部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监管等部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

（三）加强监管，用好管好基金。健全监督举报制度，及时将“两病”门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。探索建立医保医院、医保医师和医保护士信用体系制度，逐步将违规违约机构（人员）纳入社会信用管理。加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，坚决杜绝以“挤住院”方式违规报销“两病”患者医药费，进一步规范入院标准，引导住院率回归合理水平。

（四）强化宣传，营造良好氛围。充分利用门户网站、微信公众号、送政策下乡等平台和契机，结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，用通俗易懂的语言，深入基层和群众，加强对“两病”门诊用药政策的宣传和引导，避免“吊高胃口”和群众攀比，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围。

本实施细则从2019年11月28日起施行，有效期2年。